当前位置:中国保险纠纷网络援助中心 > 纠纷案例
弄虚作假案例
中国保险纠纷网络援助中心 2010-4-1 17:05:44 作者：牧水
今年1月，上海某保险公司接到客户报案，要求理赔住院费用。该名客户投保的是一份住院津贴型保险，每日住院可获得补贴200元，此次出险是因为头晕住院共计25天。在投保单上，她填写的职业是经营一家通讯店。
保险公司核赔人员在检查单据时，对该名客户的职业产生了怀疑，经过调查后发现，她并非通讯店老板，而是一名医院护士，而且住院期间还在上班（上班的医院和住院医院不是同一家）。
再深入调查后工作人员发现，这名护士至少在8家保险公司购买了保险，其中大部分为津贴型，每日住院可获100至200元的赔偿。这些保险公司中，有些已经对她此次的住院进行了赔付。
初步估算一下，25天住院，每天能够得到100至200元的补贴，扣去实际花费的住院金，不到一个月时间就能获赔近三万元！
在结束调查后这家保险公司果断给出了"拒赔"答复，认为这名护士的行为显然违背了保险中最为重要的"最大诚信原则"，实属弄虚作假，而她隐瞒职业、假装生病住院的目的就是为了骗取保险金。
2009年，某保险公司就看穿了这样一起假赔案。某日，公司接到报案，客户称在夜间撞上公交车站牌，标的车损失约10万元，物损3.5万元，驾驶员为一名女性。
在查勘过程中，保险公司人员发现有几处疑点，一是该名女性对事故发生的经过描述模模糊糊，二是虽然车辆损坏严重，但该女性身上没有丝毫受伤。于是，保险公司及时向公安机关报案。
在多方调查取证后，确认这是一起酒后驾驶调包案。实际驾驶人是这名女性的丈夫，当晚喝酒后独自驾车离开饭店，迷迷糊糊撞上站牌，因为害怕被公安机关扣留，也担心车辆损失需要自己承担，就叫来妻子冒名顶替，没想到最终还是被识破了。在铁证面前，保险公司自然有理由拒赔。
分析：在第一个案件中，客户不仅瞒报了自己的职业，更设计了一起虚假的保险事故，向多家保险公司提出索赔，显然属于恶意骗保。而后一起事故中，车主为了避免法律制裁、得到保险公司赔偿，便找人冒名顶替，也同样属于恶意骗保。
据保险公司核赔部专家介绍，申请理赔需要客户遵守最大诚信原则，如实告知事故发生的经过、损失情况等，对客户的恶意骗保行为，保险公司一定会拒赔。情节严重的还能解除保险合同，甚至不退还保险费。
相关的法律依据可参照新《保险法》第二十七条：
未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。
投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。
上述提到的《保险法》第四十三条为：投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。
由此可见，恶意骗保是一种非常不明智的做法，不仅得不到保险金，还可能因此失去保障，损失已经缴纳的保费。而且，为了保险金故意制造保险事故，特别是故意造成人身伤害、死亡、对社会产生恶劣影响的，还需要承担法律责任。
2009年11月，成都市中级人民法院遵照最高人民法院核准下达的执行死刑命令，将一起骗保杀人案的主犯押赴刑场，通过注射方法执行了死刑。而该名主犯只是为了15万元保险金就把自己送上了不归路。
在此，我们提醒广大投保人、被保险人及受益人，在保险过程中，为了让保险公司切实履行赔偿责任，大家自身应遵守相应的"游戏规则"，也就是以最大诚信原则出发，这样才能堵上保险公司拒赔的"嘴巴"。
